RADICULOPATÍAS:
Las radiculopatías constituyen
una de las causas
más frecuentes de remisión para estudios electrodiagnósticos Se dividen en lumbosacras, cervicales y
torácicas. La exploración clínica
constituye la primera y más importante herramienta diagnóstica del neurofisiólogo.
En el cuadro clínico de
predominio sensitivo y evidencia de áreas de hipoestesia en los dermatomos afectados,
el estudio electrodiagnóstico con velocidades de conducción y exploración de
aguja pueden ser esencialmente normales. Lo anterior independiente de la evolución del
cuadro.
Por el contrario, en
pacientes con déficit motor y asimetría en los reflejos tendinomusculares,
encontraremos no sólo más riqueza en los hallazgos electrofisiológicos, sino mayor
precisión y utilidad en el diagnóstico al poder barajar una serie de
diagnósticos diferenciales que simulan radiculopatías. De igual manera nos
brindarán información sobre la severidad y cronicidad del evento. Asimismo, cuando un cuadro clínico
altamente sospechoso de radiculopatía tiene un examen neurológico normal, el estudio
electrodiagnóstico puede aclarar su causa, gravedad y tipo de lesión.
La era de las nuevas
formas de imágenes diagnósticas y en particulares de la resonancia magnética,
haría pensar que el estudio electrodiagnóstico en el paciente con radiculopatia
es obsoleto en las circunstancias actuales.
Adicionalmente la
electromiografía (EMG) es un procedimiento doloroso y de valor relativo en
pacientes con radiculopatía, contrasta con la altísima definición y
sensibilidad que ha alcanzado la resonancia magnética.
Hay que considerar que
la RM es un examen de tipo estructural mientras que la EMG es funcional. De igual manera la sensibilidad de la RM
identifica anormalidades importantes en un 33-52% de individuos asintomáticos de los
cuales son llevados a cirugías innecesarias. Etiologías como la radiculopatia diabética,
inflamatoria o paraneoplásica escapan al gran escudriño de las imágenes. Por lo tanto, la EMG es
definitiva, y complementaria en el manejo integral de estos pacientes.
A la luz de la
tecnología actual las indicaciones del estudio electrodiagnóstico en pacientes
con sospecha de radiculopatia son:
1. Radiculopatía
clínicamente evidente pero con RM irrelevante. Son los casos de radiculopatía
diabética o inflamatoria como el herpes zoster. En estos casos la EMG de aguja
es el único método para confirmar el diagnóstico.
2. Discrepancia entre
los hallazgos clínicos y la RM, casos en los que el hallazgo de las imágenes no
explica los síntomas del paciente la EMG puede no sólo aclarar el cuadro sino
evitar una cirugía innecesaria.
3. Imposibilidad de
diferenciar clínicamente la radiculopatía de otros compromisos regionales como
la plexopatía o mononeuropatía.
4. Cuando el recurso de imágenes diagnósticas (RM
o TAC) no es asequible.
En definitiva el estudio
electrodiagnóstico es una pieza más del engranaje en la evaluación integral del
paciente que se inicia con la clínica y se complementa con estudios funcionales
y estructurales.
VELOCIDADES DE CONDUCCION
NERVIOSA
El valor de las
velocidades de conducción en el diagnóstico de radiculopatía es reducido. La compresión sobre la
raíz proximal al GRD no afecta la amplitud de los potenciales sensitivos. La
radiculopatía sensitiva con componente doloroso afectan las fibras C y la mayoría de estudios
convencionales exploran fibras de mayor calibre. De igual manera, la compresión por un
disco o proceso de estenosis genera sólo daño de algunas fibras y deja indemne otras
fibras de la raíz que para un segmento de dermatoma o miotoma puede formarse por
varios niveles radiculares y resta sensibilidad a las pruebas de conducción nerviosa.
Si bien los hallazgos
obtenidos en estas pruebas no son de valor diagnóstico para la radiculopatía, son
importantes en el protocolo de estudio pues permite diagnosticar plexopatía, polineuropatía o
mononeuropatía que simulan un cuadro de radiculopatía o que coexisten con ella, como es el caso de
la doble compresión (double crush syndrome).
EMG DE AGUJA
El estudio de EMG con
electrodo de aguja es el elemento más importante en el diagnóstico de radiculopatía,
pues representa la prueba electrodiagnóstico más específica y sensible.
Suministra información sobre el nivel de afectación radicular, el daño axonal
existente, su gravedad y la evolución del proceso.
La EMG se practica tanto
en musculatura paravertebral como en extremidades. Las alteraciones en la EMG
deben encontrarse en por lo menos dos músculos de la misma raíz e inervados por
nervios periféricos diferentes. La anormalidad de mayor significado diagnóstico
es la presencia de fibrilaciones y las ondas positivas. Las fasciculaciones y los
potenciales de unidad motora (PUM) polifásicos, de amplitud y duración
aumentada no se toman por sí sólos como evidencia de radiculopatía. Las ondas positivas y
los potenciales de fibrilación usualmente no se registran en las dos primeras
semanas, comienzan a aparecer primero las ondas positivas y luego los
potenciales de fibrilación. Los músculos proximales ofrecen alteraciones
eléctricas más tempranas que los distales. Por lo tanto, el momento óptimo para
la toma de EMG es pasada la tercera o cuarta semana después del comienzo de la
compresión radicular. Para algunos, esto
podría constituirse en una limitación del estudio electrofisiológico para efectuar
oportunamente el diagnóstico.
EMG DE LA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL
Es una prueba obligada
en el estudio de radiculopatía. Estos músculos son inervados por los ramos
primarios posteriores a diferencia de los anteriores que inervan las
extremidades. Su alteración indica
compromiso de las astas anteriores de la médula espinal o lesión proximal en la
raíz. Además, las ondas positivas debutan después de la primera semana en estos
músculos seguidas por los potenciales de fibrilación. Se encuentran
anormalidades en 82% de los casos de radiculopatía y en 20% de los casos las
alteraciones se registran sólo en los músculos paravertebrales. En el estudio
de la muscultura paravertebral, es de máximo interés diagnóstico la actividad
durante el reposo y no son tan importantes otros hallazgos como la morfología,
la amplitud de los PUM y el patrón de reclutamiento.
La relajación de los
músculos paravertebrales lumbares se obteniene con el paciente en decúbito
prono, colocando una almohada debajo del abdomen o en posición de decúbito lateral
dejando el lado a examinar hacia arriba con la pierna inferior extendida y la
superior flejada. La relajación de los músculos torácicos paravertebral se
obtiene en posición de decúbito lateral con el lado a examinar hacia abajo y
con ambos miembros inferiores flejados. El examen de los músculos cervicales se
recomienda también el decúbito lateral dejando el lado a examinar hacia arriba.
Siempre hay que indagar
por posibles medicaciones anticoagulantes, o estados de trombocitopenia antes
de colocar la aguja en cualquier músculo pero en especial, en la región
paravertebral. El electrodo debe
EN BUSCA DE LA RAIZ AFECTAD
Una aproximación clínica
es fundamental para escoger qué grupo muscular explorar. La EMG es un
procedimiento doloroso e incomodo para el paciente, y es crucial obtener la
mayor y mejor información con la menor molestia posible. Dado que el compromiso
radicular casi siempre es parcial, es de esperarse que no todos los músculos
del miotoma ofrezcan las mismas alteraciones.
Entre mayor sea el
número de músculos afectados de un Miotoma mayor será nuestra seguridad diagnóstica. Idealmente debemos explorar
la representación miotómica tanto proximal como distal. Para incrementar la seguridad
diagnóstica de la localización de la raíz, los miotomas adyacentes deben tener una EMG normal. El nivel
radicular puede obtenerse de las gráficas anatómicas, de los estudios clínicos
y de la EMG.
DIAGNÓSTICO DE LA EVOLUCIÓN
Se anotó previamente que
el estudio de EMG es normal en las primeras dos o tres semanas. El hallazgo de
actividad de inserción o espontánea en la forma de ondas positivas o
potenciales de fibrilación, con PUM normales indicarían
un proceso de degeneración axonal reciente. Por el contrario el silencio
eléctrico con PUM normales y un patrón de reclutamiento disminuido en músculos
adscritos a un mismo Miotoma pueden sugerir una radiculopatía por bloqueo de
conducción, aunque no siempre es fiable este diagnóstico. Entre las 6-26
semanas acontecen los procesos de reinervación expresados eléctricamente con la
aparición de PUM polifásicos y amplitud aumentada. La presencia sólo de PUM polifásicos sin
otros signos de denervación sugiere una evolución crónica remota o antigua.
Si estos signos de
denervación aparecen tanto en músculos proximales como distales, los PUM
polifásicos indican un proceso crónico activo. Es importante recordar que
algunos músculos distales afectados por lesión axonal, grave e inactiva,
conservan los signos eléctricos por denervación por tiempo
indefinido.
GRAVEDAD DE LA RADICULOPATIA
La evaluación de la
gravedad de una radiculopatía por degeneración axonal se hace a través del
grado de pérdida de unidades motoras en la distribución de la raíz. Se realiza mediante
la evaluación del grado de reducción del reclutamiento en la activación de los PUM.
La cuantificación de los potenciales de fibrilación en un músculo es muy
subjetiva y no se relaciona bien con el grado de degeneración axonal.
ESTADO POST. LAMINECTOMIA
Se mencionó
anteriormente que la EMG de músculos paravertebrales de pacientes que han
tenido cirugía de columna no es fiable. Sin embargo, en muchas ocasiones nos
vemos obligados a practicarla. Estos pacientes se pueden dividir en dos grandes
grupos: aquellos en quienes la cirugía ha sido fallida y el paciente
persiste con el dolor, y aquellos en que los síntomas reaparecen después de un
periodo de mejoría. En el primer caso, el médico necesita saber si la
persistencia del dolor es por la misma discopatía o si nuevos procesos como la fibrosis
empeoran el cuadro. En el segundo grupo, el médico
necesita saber si es una recidiva o se ha comprometido un nuevo nivel
radicular. Para resolver las
preguntas anteriores es ideal contar con el EMG pre quirúrgico pero casi nunca
es así. En el primer grupo por
aspectos médico legales, la EMG debe practicarse en los primeros diez días
después de la cirugía. La presencia de signos de denervación en este término
sugiere que la lesión es pre quirúrgica. De todas
maneras existen importantes limitaciones para la EMG en la valoración de
pacientes post laminectomía y se recomienda el uso de imágenes por resonancia
magnética.
Guía Neurológica
LEVIN
KH. Aproximación electrodiagnóstico al paciente con sospecha de radiculopatía. Clínicas Neurológicas de Norteamérica 2002; 2: 395-420.
